lunes, 31 de agosto de 2009

Introducción





Tener un bebé es una decisión muy personal y algunas pacientes infectadas por el VIH deciden no hacerlo o bien se quedan embarazadas y aceptan continuar pese a conocer los riesgos. También se dan casos de mujeres que descubren su infección cuando ya están embarazadas. Lo más importante es que sepan qué peligros corren y cómo se debe actuar para reducir al máximo la transmisión del VIH de la madre al bebé.
Antes de que se dispusiera de un tratamiento eficaz, el número de niños nacidos con VIH podía llegar a 2000 al año en un país como EE.UU. Actualmente, en el mundo desarrollado se ha experimentado una reducción notable en las tasas de transmisión de VIH de la madre al hijo (también llamada transmisión perinatal o vertical). Esta disminución refleja el éxito generalizado de las recomendaciones de los organismos de salud que en los años 94 y 95 instauraron programas para proporcionar orientación y exámenes voluntarios de VIH a las mujeres embarazadas, y para ofrecer tratamiento a las madres infectadas durante el embarazo y el parto, y a los recién nacidos. El problema, sin embargo, sigue siendo de gran magnitud en países en vías de desarrollo.






























Formas de transmisión








La transmisión de la infección de la madre al niño puede hacerse en tres momentos diferentes:
Durante el embarazo. Generalmente en el tercer trimestre, conocido como transmisión prenatal, es decir antes del nacimiento. Existen datos que demuestran que es posible el contagio a través de la sangre de la placenta durante los 15 primeros días de embarazo, sin embargo parece que menos del 2% de las transmisiones se producen antes del séptimo mes de embarazo.
Durante el parto, o perinatal. El recién nacido puede infectarse durante el parto por exposición directa a la sangre de la madre o a sus flujos. Las contracciones del útero pueden facilitar el paso de sangre de la madre al niño.
Por la leche materna, postnatal o postparto. El riesgo de adquirir infección aumenta entre un 12-26% en niños amamantados. Cuanto mayor sea el tiempo de amamantamiento mayor es el riesgo, siendo considerable después de los tres meses. El VIH penetra a través de la piel o las mucosas del recién nacido o de la mucosa gastrointestinal. La lactancia debe evitarse en países desarrollados, pero su prohibición en los países en vías de desarrollo es muy compleja, pues en muchas ocasiones es el único método de alimentación.




















Estrategias globales para reducir el contagio

Se aconseja que toda mujer embarazada se realice una prueba de VIH en el primer trimestre. Esta prueba no es obligatoria en sentido estricto y pueden negarse a realizarla, sin embargo el beneficio que se puede obtener del diagnóstico precoz tanto para la madre como para el hijo hacen muy importante su realización. Esto adquiere especial importancia en mujeres con algún factor de riesgo conocido, como consumo de drogas o relaciones sexuales promiscuas. Sin embargo, no todas las personas infectadas recuerdan o reconocen un contacto de riesgo, por ello es importante que todas se realicen la prueba.
Si el resultado es positivo se aconseja iniciar tratamiento de forma más precoz posible. Diversas terapias han sido estudiadas durante el embarazo: la zidovudina y la nevirapina han demostrado su eficacia sin aumentar el riesgo de problemas en el feto. Estos fármacos se indican a todas las embarazadas infectadas, independientemente de su estado inmune (esto es, incluso en mujeres que no tengan indicación de tratamiento por tener la carga viral muy baja o los CD4 muy altos y no haber tenido ninguna complicación clínica). Cuando la paciente tiene indicación de tratamiento la mono terapia no se considera una opción aceptable por ello, y dado que la mayoría de los fármacos antirretrovirales no son teratógenos en estudios experimentales se podrían plantear estrategias de tratamiento con varios fármacos.
El gasto que supone realizare pruebas a todas las embarazadas se considera compensado en los países occidentales por el ahorro que se obtiene al evitar contagios. Por ejemplo, en EE UU se calculó que el costo estimado anual de las medidas de prevención de transmisión perinatal en los Estados Unidos asciende a 67,6 millones de euros. Esta inversión previene 656 infecciones de VIH y representa un ahorro de 105,6 millones de euros por concepto de costos médicos, con un ahorro anual de 38,1 millones.





















Relación entre VIH y embarazo










No existe una evidencia de que el embarazo, por sí solo, cambie el curso de la enfermedad del VIH. De forma similar, la infección no parece cambiar la manera como se desarrolla normalmente el embarazo. Sin embargo, si aparecen infecciones oportunistas graves durante el embarazo éstas sí pueden afectar el curso del mismo o el pronóstico del bebé. Por último, el VIH no parece afectar el desarrollo del feto. No se han descrito malformaciones fetales ni otras complicaciones asociadas a esta infección.







Las pruebas invasoras como la amniocentesis (la introducción de una aguja en el abdomen para llegar al útero y tomar muestras del líquido amniótico, que rodea al feto, y que nos permite conocer la presencia de malformaciones fetales) pueden aumentar el riesgo de infección al bebé. Por ello, se debe valorar mucho el riesgo/beneficio al realizar esta prueba. El médico deberá explicar claramente a la paciente las posibilidades de que la malformación exista y hasta que punto es preciso realizar esta prueba o si existen otras alternativas. En algunos casos será conveniente hacerla y se hará, asumiendo un posible aumento del riesgo de contagio del bebé.







Con el resto de las pruebas invasoras como el análisis de sangre del cordón umbilical o las muestras de placenta ocurre lo mismo, por lo que hay que hacer una valoración precisa de su indicación.







La rotura de la bolsa amniótica aumenta el riesgo de contagio. Se debe evitar en el momento del parto. Si se rompe antes de tiempo, hay que provocarlo en un plazo máximo de 4 horas.







Cuando sean necesarias las pruebas se aconseja hacer antes una valoración de la carga viral de la madre y si es elevada iniciar tratamiento antes de realizarlas, para disminuir la cantidad de virus que pueden pasar al niño. En general NINGUNA de estas pruebas está completamente contraindicada, pero se debe ser más riguroso en su indicación en las pacientes seropositivas que en las que no lo son.





















Factores que influyen en la transmisión de la infección del VIH


Existen diferentes elementos que influyen en el contagio del VIH de la madre al niño. Por otro lado algunos otros, como la forma en que la madre adquirió la enfermedad o la seropositividad o no de la pareja, no tienen ninguna influencia en el riesgo de contagio. Dentro de los factores que más determinan el riesgo de transmisión está la salud general de la madre, el grado de infección que tiene (si su inmunodepresión es muy severa, es decir si sus defensas son muy bajas o si su carga viral es muy elevada). El consumo de drogas durante el embarazo, el acceso que tengan al cuidado prenatal, el tratamiento que reciban o la existencia de otras enfermedades durante el embarazo también pueden influir.
El tipo de parto (si se rompe aguas mucho tiempo antes de dar a luz, o si el bebé tiene mucho contacto con la sangre) o amamantar al niño después también influyen en las posibilidades de que el bebé tenga o no la infección. De todos estos factores el estado de salud de la madre es posiblemente el factor que más influye en el riesgo de transmisión del VIH.







El cuidado prenatal







La atención médica que se recibe durante el embarazo se llama cuidado prenatal, en él se debe asesorar a la mujer sobre su estado. En el caso concreto de la gestante seropositiva es importante tener en cuenta todos los aspectos relacionados con la enfermedad, la medicación y los estudios que han de hacerse durante el periodo de gestación. Pero también es importante que la embarazada tenga nociones sobre los cambios en la nutrición, el ejercicio o el estilo de vida, como ocurre con todas las mujeres embarazadas.







Cuidado por trimestres







Primer trimestre







Se deben realizar los exámenes prenatales habituales que se hacen a todas las mujeres embarazadas y que incluyen analítica básica con estudio de coagulación, serologías de otros virus o parásitos (rubéola, toxoplasma, sífilis, estreptococo), pruebas para detectar la presencia de enfermedades de transmisión sexual o hepatitis. También se hará un examen ginecológico, incluyendo citología. Además, se debe tomar la tensión y el peso.








Otros consejos generales para cualquier embarazada son también válidos. Se deben tomar suplementos de ácido fólico desde el primer momento del embarazo (si es un embarazo planificado se puede empezar a tomar incluso antes del mismo). Abandonar el tabaco y el alcohol si procede. Se consultará sobre el riesgo/beneficio de continuar con algunos de los medicamentos que la mujer estuviera tomando (deben mantenerse sólo cuando los fármacos sean imprescindibles o si suspenderlos pone en riesgo la vida de la madre). En algunas ocasiones, se puede optar por dejar de tomarlos durante unos meses, o se pueden cambiar por otros menos eficaces pero que supongan un menor riesgo.







Se debe evitar durante todo el embarazo el consumo de carne cruda, especialmente si la paciente es toxoplasma negativo, por el riesgo de contagio. La toxoplasmosis también puede contagiarse por el contacto con excrementos de gato, si estos son callejeros o salen a la calle con frecuencia, por lo que las pacientes con serología negativa deberán evitar el contagio con estos animales (no hay problema si el gato vive en una casa y no sale nunca a la calle).






Segundo trimestre






Se aconseja repetir los análisis de carga viral y recuento de CD4+ durante el segundo trimestre para ver si existen modificaciones que puedan inducirnos a cambiar el tratamiento que la mujer está recibiendo. Cuando la situación es estable no se hacen modificaciones. En caso de que las células CD4 disminuyan o que la carga viral aumente se harán cambios en el tratamiento con el fin de conseguir el mejor control de la enfermedad.







Si la enferma tiene criterios para sufrir una infección oportunista (si tiene un recuento de CD4+ por debajo de 200) es preferible que la medicación preventiva se inicie en este momento por ser el riesgo para el feto menor que durante el primer trimestre.
El peso y la tensión arterial se controlarán periódicamente. Se debe evitar un aumento excesivo del peso y la tensión no debe subir mucho. También se harán curvas de glucosa, si es preciso, con el fin de detectar una posible diabetes gestacional.






Tercer trimestre






Se repetirán nuevamente estudios de carga viral y CD4+. Por lo general, los consejos indicados en apartados anteriores son útiles también para este periodo.
Se debe preparar a la madre para el parto, en este momento se deberán tomar las decisiones sobre si éste será por vía vaginal o mediante cesárea. Es aconsejable que la mujer no se aleje demasiado de su lugar habitual de residencia cuando el parto esté cerca, puesto que es aconsejable que se dé a luz en el centro donde se siga habitualmente a la paciente.







Tratamiento durante el embarazo







No existen dudas de que el tratamiento antirretroviral es claramente beneficioso para la mujer embarazada. El riesgo de transmisión al bebé se reduce significativamente por lo que TODAS las mujeres embarazadas deben ser tratadas con medicamentos que tengan acción contra el virus de la inmunodeficiencia.
Sin embargo, hoy en día ningún tratamiento elimina por completo este riesgo y no existe forma de diagnosticar al bebé antes de que nazca. Además, se desconoce el efecto que muchos de los medicamentos utilizados para el sida pueden tener sobre el desarrollo del feto. Por lo tanto, a la hora de tomar decisiones sobre qué hacer se deben tener en cuenta los riesgos-beneficios para el niño y para la madre, teniendo en cuenta los medicamentos que haya tomado la madre previamente así como si existe experiencia con los fármacos.







El único fármaco aprobado para el uso durante el embarazo es la zidovudina (AZT). Éste se da a la madre por vía oral durante todo el embarazo, por vía intravenosa en el momento del parto y en gotitas al recién nacido durante sus seis primeras semanas de vida. El estudio más importante realizado hasta ahora con este medicamento administrado de las tres formas consiguió disminuir la transmisión de un 25% a un 8% sin afectar negativamente al desarrollo de los niños.







¿Y si la madre no ha recibido tratamiento durante el embarazo?







En este caso existe un alto riesgo y se puede valorar el tratamiento del bebé con AZT y 3TC, dado que se conocen las dosis de ambos fármacos en el periodo neonatal. Otra opción parece el tratamiento con nevirapina, dados los excelentes resultados que ha tenido en algunos estudios. Puede estudiarse la posibilidad de añadir una dosis de este fármaco en las primeras horas de vida y una segunda a las 72 horas, una medida que consigue mantener la concentración de fármaco durante una semana. En el posparto se evaluará la situación de la madre y la necesidad de que inicie tratamiento. Algunos autores recomiendan tratamiento combinado para el recién nacido, especialmente si la madre presenta virus resistentes al tratamiento







Cómo actuar durante el parto






Existe cierta polémica sobre cuál es la forma más segura de dar a luz en el caso de mujeres seropositivas. La cesárea es una intervención quirúrgica que puede tener riesgos, aunque también sirve para reducir otros. Para realizar una cesárea hay que hacer un corte a través de los músculos abdominales y del útero y sacar al bebé. Después hay que coser de nuevo el útero y los músculos.
No se puede dar una respuesta tajante y única sobre cuál es el mejor modo de dar a luz en las pacientes seropositivas para la madre y para el bebé. La decisión entre parto natural o cesárea electiva es un asunto de opinión médica y de elección personal. Con las debidas precauciones el parto vaginal es una opción válida en la mayor parte del mundo.





Tanto en el parto vaginal como en la cesárea hay contacto del bebé con la sangre de la madre que es el responsable de muchos de los casos de contagio. Los estudios realizados hasta ahora no son concluyentes a la hora de decidir cual de los dos métodos se asocia a un riesgo menor de transmisión.





Una opción es la de realizar una cesárea electiva, es decir se decide el momento del parto, no se espera a que éste empiece de forma natural. Con esto se evita la rotura de las membranas, algo que aumenta como se ha dicho previamente el riesgo de transmisión. Un estudio ha demostrado que este tipo de cesárea reduce el riesgo de transmisión al disminuir el contacto del bebé con la sangre y las secreciones vaginales.







Lactancia materna: riesgos de contacto y actitudes






El VIH está presente en la leche materna. Hasta un 29% de las transmisiones materno-infantiles se producen por el amamantamiento continuo de madres seropositivas. En los países occidentales existen alternativas para alimentar a los niños, por lo cual se aconseja a todas las madres seropositivas que eviten dar de mamar. Los beneficios de la lactancia, que son muchos, se ven eclipsados por el riesgo de contagio al niño.
En EE.UU. existen bancos de leche materna para poder administrar a los hijos de las mujeres seropositivas, en dichos bancos se analiza la leche para comprobar si tiene VIH y se trata con calor para preservar los beneficios nutricionales.








Diagnóstico del recién nacido






Actualmente el diagnóstico en los recién nacidos se hace con medición directa del virus (carga viral, presencia de antígenos) ya que la detección de anticuerpos (defensas) puede dar lugar a equívocos puesto que los niños pueden tenerlos porque hayan pasado desde la madre, sin que esto signifique que estén infectados. La presencia de virus en la sangre se considera diagnóstica de infección. Hay que repetir la prueba en el seguimiento puesto que cantidades muy pequeñas de virus pueden no detectarse en una primera prueba. Se repetirá el test a las seis semanas y a los seis meses. A los 18 meses ser realizará una prueba para detectar anticuerpos (en caso de estar presentes ya se consideraran como propios del niño e indicarían infección). Hasta este momento no se puede decir con absoluta certeza que el niño no haya sido contagiado.












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